부모돌봄지원금 장기요양등급 판정 후 등급 불복 소송까지 간 사례와 법적 대응 전략

부모돌봄지원금 수급을 위해 반드시 필요한 요건 중 하나는장기요양등급(1~5등급 또는 인지지원등급)을 받는 것이다.
이 등급은 국민건강보험공단 산하 등급판정위원회에서의학적·기능적 평가 기준에 따라 심사해 결정하며,등급 여부와

등급 수준은 부모돌봄지원금의 수급 가능성은 물론, 지급액과 수발시간, 복지 연계 범위에 중대한 영향을 준다.

하지만 실제 수급자 상태와 달리 등급이 낮게 판정되거나 등급이 아예 나오지 않는 사례가 꾸준히 발생하고 있으며,
그로 인해 수발자와 가족이 등급 판정에 불복하고 행정이의신청, 행정심판, 소송까지 진행하는 경우도 적지 않다.

이 글에서는 장기요양등급 판정에 이의가 있을 경우 수발자가 취할 수 있는 대응 절차와 실제 법적 다툼으로 이어진

사례를 통해 등급 불복 전략과 실무적 팁을 단계별로 정리한다.

 

등급 판정 절차와 불복 가능성이 높은 사례 유형

장기요양등급은 국민건강보험공단이 주관하고  등급신청 후 공단 조사원이 수급자를 방문하여 '장기요양인정조사서'를

수행하는 1단계, 조사 결과와 의사소견서를 기반으로 '등급판정위원회'에서 최종 등급을 결정하는 2단계 절차로 진행된다.

등급은 1~5등급 또는 인지지원등급으로 분류되며, 등급이 낮을수록 돌봄 시간이 제한되고, 가족 수발자는 부모돌봄지원금을

아예 받을 수 없거나 적게 받게 된다. 다음과 같은 상황에서는 등급이 과소 평가될 가능성이 높다.

• 인지기능은 저하되어 있으나 신체 기능은 아직 유지되는 경우
• 간헐적인 간병 필요가 있으나 ‘일상생활 독립’으로 분류된 경우
• 조사 당일 일시적으로 상태가 좋아보였던 경우 (치매, 우울증 등)
• 가족이 수발을 하고 있음에도 ‘혼자 생활 가능’으로 오해된 경우
• 의사소견서 작성이 형식적이거나 주요 질환이 누락된 경우

이러한 상황에서 수급자가 4~5등급 이하로 판정되거나 등급에서 탈락한 경우, 수발자는 등급 불복 절차를 활용해

등급 상향이나 등급 재부여를 신청할 수 있다.

 

이의신청 → 행정심판 → 행정소송까지의 단계별 절차

장기요양등급 판정에 불복할 수 있는 법적 수단은 3단계로 구성되어 있다.

 

1단계: 장기요양등급 이의신청 (공단 자체 절차)

• 판정 결과 통지일로부터 90일 이내 신청
• ‘이의신청서’ + 추가 진단서, 간병기록, 복지기관 의견서 등 첨부
• 공단 내부 이의신청위원회에서 30일 이내 재심사
• 약 30% 내외 등급 상향 사례 존재

2단계: 행정심판 청구 (보건복지부 소속 중앙행심위)

• 이의신청 기각 후 90일 이내 신청 가능
• ‘행정심판 청구서’ 제출
• 관할 건강보험공단, 복지부를 상대로 청구
• 서류심리 중심, 간병자 증언·수발기록 포함 가능

3단계: 행정소송 제기 (지방법원)

• 행정심판 기각 후 90일 이내 가능
• 변호인 선임 없이 가능하나, 의료전문성이 필요
• 법원은 공단 판정의 ‘합리성’과 ‘조사 오류’ 여부 중심으로 판단
• 판결까지 평균 6개월~1년 소요

각 단계별 승소 또는 수용 가능성은 점점 낮아지지만, 1단계 이의신청만으로도 등급 상향이 이뤄지는 사례가

꽤 존재하며, 정확한 진단서, 실질 간병 기록, 수발자의 진술이 큰 영향을 미친다.

 

등급 불복 소송 사례: 등급 탈락 → 이의신청 → 소송 승소 사례 분석

사례 1 – 75세 어머니, 등급 탈락 후 4등급 승급 사례 (서울 서초구)

A씨는 75세 치매 초기 진단을 받은 어머니를  수발 중이었고, 공단에 장기요양등급을 신청했으나 “인지지원등급도

불가” 판정을 받았다. 조사 당시 어머니가  질문에는 비교적 또렷하게 답한 반면, 가정에서는 반복된 화재위험,

외출실종 등 사고가 빈번한 상태였다. A씨는 이의신청 단계에서 병원 진단서(전두엽 기능 저하), 동사무소 복지센터

소견서, 수발자의 진술(위험 상황  발생 내역 정리), 가정 내 CCTV 캡처 자료(조리 중 사고 등) 을 제출하였고,

이의신청위원회는 “평가 도구가 실제  생활기능을 정확히 반영하지 못했다”며 4등급으로 등급을 상향했다. 이후 A씨는

부모돌봄지원금도 수급하게 되었다.

사례 2 – 81세 부친, 5등급 → 등급 탈락 정정 소송 승소 (경북 구미)

B씨는 뇌졸중으로 마비 후유증이 있는 부친을 수발 중이었고, 등급 갱신 과정에서 ‘5등급 → 탈락’ 판정을 받았다.
공단은 “상지 기능 회복이 있어 간단한 움직임이 가능”하다는 이유를 들었다. B씨는 이의신청과 행정심판이 모두 기각

되자, 행정소송을 제기했고, 지역 보건소 의사의 상세 진단서, 물리치료사가 작성한 기능평가서, 가족 수발 기록과 영상

자료  등을 법원에 제출했다. 지방법원은 “공단의 등급평가가 임의적이며, 지속적 기능장애를 고려하지 않았다”고 판단해

등급 탈락을 취소하고 5등급 복원 판결을 내렸다.

 

실무 대응 전략: 수발자가 준비해야 할 문서와 진술

등급 불복을 준비하는 수발자는 단순히 “부모가 힘들다”, “돌봄이 필요하다”는 주관적 주장보다는 다음과 같은 객관적이고

서류 중심의 자료 정리가 중요하다.

 

① 병원 진단서 + 기능검사서 + 인지기능검사 결과
→ 단순 병명이 아닌, 생활 기능에 미치는 영향이 포함된 진단서
→ 노인정신건강의학과·신경과 진단이 효과적

② 수발기록지 + 돌봄일지 + 위험상황 발생기록
→ 1일 단위로 식사보조, 배변처리, 외출 동행, 위험행동 관리 내용 기재

③ 가족관계증명서 + 수발자의 주민등록등본
→ 수급자와의 동거 또는 수발 가능 위치 입증

④ 지역사회 복지기관, 통합돌봄센터, 재가센터의 의견서
→ 제3기관의 객관적 판단을 확보할 수 있음

⑤ CCTV, 녹취자료, 외부 병원 진료 이력
→ 조사 당시와 일상생활의 격차를 증명하는 수단

 

이러한 자료는 공단 조사 당시 누락되었거나, 단기 상태만 반영된 등급판정의 오류를 입증하는 핵심 근거가 된다.

 

 

장기요양등급은 노인이 공적 복지서비스에 진입하는 가장 기본적인 관문이자, 부모돌봄지원금을 수급하기 위한 핵심

전제 조건이다. 그런데 실제 건강 상태에 비해 낮은 등급이 판정되거나 등급이 부여되지 않는 사례가 현실에서 적지 않게

발생한다. 이런 경우 수발자는 단순히 결과에 수긍할 것이 아니라, 이의신청, 행정심판, 행정소송이라는 제도적 대응

절차를 순차적으로 밟아 등급 판정을 바로잡을 수 있다.결국, 등급 판정에 대한 제도적 절차를 포기하지 않고 실질적인

증빙자료를 성실하게 준비한다면,부당하게 탈락하거나 낮게 판정된 등급을 정정받고,그에 따라 부모돌봄지원금 수급권

역시 현실적으로 회복하는 것이 가능하다. 이 과정에서 중요한 것은 수발자의 일상적인 간병 기록과 진술, 정확한 병원

진단서 그리고 지역 복지기관의 객관적인 의견서 등 실질적인 자료를 얼마나 체계적으로 준비하느냐에 달려 있다. 공단 역시

이러한  자료와 사유가 충분히 설득력을 갖춘 경우에는 등급 상향을 적극적으로 반영하는 경향이 뚜렷하다.