부모돌봄지원금 수급을 위한 장기요양등급에서 탈락한 부모, 민간 보험사 요양담보 특약으로 대안 찾을 수 있을까?

대한민국에서 부모돌봄지원금을 비롯한 장기요양 관련 복지 혜택을 받기 위해서는 국민건강보험공단

에서 운영하는 장기요양등급 판정을 반드시 통과해야 한다. 하지만 2025년 현재, 등급을 신청한 고령

자 중 약 35%가 ‘등급 외’로 판정받고 있으며, 인지저하가 없거나 일상생활 수행능력이 다소 유지되는

경우에는 1~5등급 또는 인지지원등급조차 부여되지 않는다. 문제는 이러한 등급 외 판정자들도 현실

에서는 보호자의 수발이 지속적으로 필요한 상태라는 점이다. 특히 관절염, 경증 치매, 지체장애, 고혈

압·당뇨 등으로 인해 일상생활이 제약됨에도 공단 기준으로는 등급을 받을 수 없게 되는 경우가 많다.

이러한 상황에서 부모를 돌보는 자녀 입장에서는, 공공 제도를 통해 지원받을 수 있는 통로가 차단된다

는 점에서 민간 요양보험사 또는 생명보험사의 요양담보 특약 상품을 대안으로 고려하는 경우가 많아지

고 있다.

장기요양등급 ‘등외’ 판정, 현실적 어려움과 제도상의 빈틈

국민건강보험공단은 장기요양 인정조사표(총 52문항)를 기반으로 신청인의 신체·정신 기능, 질환 유무,

일상생활 의존도 등을 종합적으로 평가한다. 그러나 해당 조사표는 노인의 기능 손실보다는 “일상 속 전

적 의존도”를 중심으로 채점하는 구조이기 때문에, 보행이 가능하거나 치매가 초기에 머무른 경우, 혹은

가족이 일정 부분을 보조하고 있는 상태이면 등급에서 탈락하는 사례가 많다. 게다가 2024년부터 인정점

수 하한선이 사실상 강화되면서 기존에는 인지등급이라도 받았던 대상자들이 2025년에는 완전 탈락(등외

처리)되는 경우가 증가하고 있다. 등급 외 판정을 받은 경우, 다음과 같은 문제점이 뒤따른다.

• 부모돌봄지원금은 물론, 방문요양, 주야간보호, 요양시설 입소 등 모든 공단 급여 이용 불가
• 민간 요양기관 이용 시 전액 자비 부담
• 간병인 고용 비용, 방문 간호 비용, 차량 이동 서비스 비용 등 수발자 부담이 직접 증가
• 지방자치단체의 노인복지 서비스도 장기요양등급이 있어야 지원 가능한 항목이 많음

이처럼 제도적인 지원이 차단된 상황에서, 가족이 선택할 수 있는 유일한 대안 중 하나가 민간 보험사의

요양담보 특약 상품 활용이다.

 

민간 보험사의 요양담보 특약은 어떤 구조로 작동하는가?

현재 국내 주요 생명보험사와 손해보험사는 고령층을 대상으로 한 치매보험 또는 간병보험에 ‘요양 상태

발생 시 보험금 지급’이라는 특약을 부가해 판매하고 있다. 이 요양담보 특약의 구조는 대체로 다음과 같다.

• 보험 가입 시점에 설정한 특정 상태( 예: 장기요양 1~2등급,치매진단,ADL 3항목이상 불능 등)
• 약정된 일시금 또는 매월 정액 보험금이 지급됨
• 지급 조건은 보험사마다 다르나, 최근 장기요양등급이 없어도 지급 가능한 구조로 설계된 상품이 존재

실제로 보험사들은 장기요양등급 외 판정자의 수요 증가에 맞춰 2023년부터 ‘ADL(일상생활동작) 불능 판정 기반

요양 담보 특약’ 또는 ‘치매 진단서 제출로 지급되는 치매보장형 특약’을 잇달아 출시하고 있다.

• 삼성생명 치매케어보험: 장기요양등급이 없어도, 전문의 치매진단 + ADL 3항목 이상 불능 소견시 월 50만 원 지급
• DB손해보험 실버플랜: 65세 이상 가입 후, 병원 진단 기준으로 걷기·씻기·화장실 사용 등 ADL 수행 불가 시 월 80만 원 지급
• 한화생명 간병보험: 장기요양등급 1~5등급 또는 치매 진단 시 일시금 + 매월 요양비 병행 지급

이러한 특약들은 공단 등급과 무관하게 의사의 진단서와 간호사 작성 ADL 평가표만으로 지급이 가능하도록

설계되어, 제도 사각지대에 있는 가족들에게 실질적인 도움이 되고 있다.

 

실제 활용 사례와 수발자 입장에서 고려할 실무 팁

2024년 서울 동작구의 한 사례를 보면, 어머니가 85세로 경증 치매와 관절염을 동시에 앓고 있었으나 공단

장기요양등급 판정에서 ‘등외’로 탈락하였다. 딸인 수발자는 과거 어머니 명의로 가입한 OO생명의 치매보

험에 요양담보 특약이 들어 있다는 점을 확인했고, 정신건강의학과 치매 진단서, 재활의학과 ADL 평가서를

보험사에 제출하여 매월 70만 원의 요양 생활비를 보험금 형태로 수령하게 되었다. 이 사례처럼 요양담보 특

약은 다음과 같은 절차를 통해 활용 가능하다.

1. 기존 보험 증권 확인 → 요양담보 또는 치매담보 특약 여부 확인
2. 전문의 진단서와 ADL 평가서 발급
3. 보험사 고객센터 또는 전자청구 시스템을 통한 요양급여 신청
4. 심사 후 약정 보험금 지급

이 과정에서 수발자가 유의해야 할 점은 다음과 같다.

• 일부 보험사는 장기요양등급이 있어야만 지급하는 구조이므로, 보험 약관을 반드시 확인해야 한다
• ADL 평가서 작성 시, 병원 측과의 소통을 통해 실제 기능 상실을 정확히 반영할 필요가 있다
• 요양비 수급 후에는, 향후 부모 사망 시 상속 재산 또는 보험금 정산 문제가 발생할 수 있으므로
  세무사 또는 노무사와의 사전 상담이 유리하다

 

장기요양등급 탈락자는 공단 가족급여, 방문요양, 주야간보호 등 모든 제도적 돌봄 지원에서 제외된

다. 이 경우 대안으로 민간 보험사의 요양담보 특약을 활용하면, 장기요양등급 없이도 의사의 진단서

및 ADL 불능 평가만으로 요양보험금을 수령할 수 있다. 실무에서는 보험증권 확인, 진단서 준비, 보

험금 청구 절차를 체계적으로 준비하는 것이 핵심이다. 부모가 생전에 요양특약 보험을 가입해둔 경우,
장기요양제도에서 소외된 상태에서도 경제적 수발 여건을 확보할 수 있는 중요한 수단이 된다.