2025년 부모돌봄지원금 실사 강화 항목 정리, 집중 점검 대상 항목과 대비 전략

2025년 들어 국민건강보험공단은 가족요양급여(부모돌봄지원금)의 부정 수급 방지를 위한 실사 기준을

대폭강화하였다. 이는 급여 수급 대상의 급격한 증가, 허위 기록지 작성 사례의 반복, 형식적 수발 등으로

인해 공단 재정이 크게 부담되고 있기 때문이다. 특히 2023~2024년 사이 가족급여 관련 부정 수급 적발

건수가 급증함에 따라 공단은 2025년부터 실사를 구조적으로 개편하고, ‘집중 점검 항목’을 별도로 공지

하였다. 이 글에서는 공단이 실제로 점검하는 항목, 2025년부터 새롭게 강화된 평가 기준, 불이익 사례,

그리고 실사에 대비하기 위한 서류 및 기록 관리 전략을 제도에 기반해 정리한다.

 

국민건강보험공단이 지정한 실사 강화 항목과 평가 기준

2025년 현재, 공단은 가족수발 급여 지급 대상자에 대해 정기 실사 외에도 선정 실사(임의 조사), 신고

실사, 표본 점검 실사를 운영하고 있으며, 특히 다음 항목을 집중 심사 대상으로 지정하고 있다.

 

1. 기록지 동일 반복 기재 및 형식적 수발 판단 항목

• 매일 ‘세면 보조, 식사 준비, 약 복용 지도’ 등의 동일 문구가 반복되는 경우
• 수발 시간대가 매일 오전 10시로 고정되어 있는 등
  실제 생활 패턴과 동떨어진 기록
• 일지에 활동 구체성이 없거나 모든 항목이 체크만 되어 있는 경우

→ 공단은 자동화된 검수 시스템을 통해 기록지 유사도를 판별하고, 일정 기준 이상 유사할 경우 실사

대상 으로  선정한다.

 

2. 수발자 근로·외부활동과 수발시간의 불일치 항목

• 수발자가 직장 재직자이면서, 기록지 수발 시간이 근무 시간과 겹치는 경우
• 타 지역 거주자가 수급자 주소지에서 매일 수발했다고 기재한 경우
• 수발자와 수급자의 주소지가 다르나, 기록지상 ‘실내 보조’ 중심으로 기재된 경우

→ 공단은 건강보험 직장가입자 근무 내역, 거주지 변동 이력, 요양기관 이용 내역을 연동해 교차 분석

한다.

 

3. 기타 실사 기준 강화 항목

• 수발자 변경 시 공단에 신고하지 않고 기록지만 바뀐 경우
• 요양보호사 자격 취득일 이전 수발기록을 제출한 경우
• 수급자가 인지저하 없이 “나는 돌봄이 필요 없다”고 실사 시 진술한 경우
• 기록지 제출은 정상이나, 실제 수발자의 진술이 허위로 밝혀진 경우

공단은 이러한 항목들을 ‘실제 수발 확인 기준’이라 부르며, 기록지 신뢰도뿐만 아니라 생활환경, 이동

경로, 가족 구성 이력, 진료 내역 등 종합 데이터로 정밀하게 검토한다.

 

실사 적발 시 불이익 유형과 실제 사례

실사 과정에서 위와 같은 기준에 저촉된 경우, 공단은 다음과 같은 불이익을 적용할 수 있다.

• 급여 지급 중단 및 환수 조치 (최대 36개월까지 소급 환수 가능)
• 수발자 자격 정지 또는 가족급여 신청 불가 처리
• 향후 가족급여 신청 시 자동 실사 대상 등록
• 건강보험 부당급여 신고 대상자로 분류되어 보험료 인상 적용

A씨는 직장에 다니는 상태로 어머니를 수발한다고 기록지에 기재했으나, 기록된 수발 시간은

근무시간(오전 9시~오후 6시)과 겹쳤다. 공단은 재직증명서, 출퇴근 기록, 기록지 제출 내역을

교차 검토하여 실제 수발 불가능한 구조로 판단, 6개월치 급여 환수 및 수발자 등록 정지 3개월

처분을 내렸다.

부산 연제구의 B씨는 5월 자격시험에 합격했지만 자격증은 6월 5일에 발급되었고, 5월 중 수발

기록지를 작성해 제출하였다. 공단 실사에서는 해당 기록이 자격 취득 전임이 확인되어 기록 무

효 처리 및 급여 환수 결정이 내려졌다.

 

실사 대비를 위한 수발자·기록지 관리 전략

실사에서 불이익을 피하기 위해서는 다음과 같은 전략을 실무에 적용해야 한다.

 

수발자 활동과 기록의 정합성 확보

• 기록지 작성 시간은 실제 가능한 시간대로 설정
• 수발자가 직장 재직 중일 경우, 출근 전 또는 퇴근 후 시간대로 기록
• 매일 다른 활동 내역을 구체적으로 기재
  → “식사 도움” 대신 “오전 8시 아침 식사 차림 및 혈압약 복용 지도” 등

기록지의 반복 작성 방지

• 복사 붙여넣기식 기록은 피하고, 주 1회 이상 활동 변화를 반영
• 산책, 병원 진료, 복지관 활동 등 실제 있었던 일정 중심으로 구성

수발자 변경 또는 자격 취득 시점 명확히 정리

• 자격증 사본, 수발자 등록일, 기록지 시작일의 날짜 일치 확인
• 수발자 교체 시 ‘수발자 변경 신청서’와 함께 기록지를 분리하여 관리

수급자 가족의 진술 정리

• 실사 방문 시 수급자가 “딸이 매일 와서 저녁 식사 도와준다” 등
  실제 활동에 대한 진술이 가능하도록 미리 대화 정리
• 수급자가 경증 치매 또는 고령인 경우,가족이 동석해 실사 질문에 함께 응답할 수 있도록 준비

 

2025년부터 국민건강보험공단은 가족요양급여 실사 기준을 대폭 강화하였으며, 기록지 반복성, 수발

가능 시간대, 자격 취득일 일치 여부 등을 집중적으로 점검하고 있다. 실사에서 적발될 경우 급여 환수,

수발자 자격 정지, 향후 수급 불가 등의 불이익이 발생할 수 있다. 실사에 대비하려면 기록지의 정합성,

시간대의 신뢰성, 수발자 등록 이력, 수급자 진술까지 모든 자료를 논리적·일관성 있게 구성해야 한다.